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医疗保险基金审计结果


(2017年1月24日公告)

信息来源:中华人民共和国审计署官网

根据《中华人民共和国审计法》的规定,2016年8月至9月,审计署组织地方审计机关对基本医疗保险1和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。审计抽查了28个省本级(含新疆生产建设兵团)、166个市本级和569个县(市、区)2015年和2016年上半年的基金管理使用情况,抽查资金金额3433.13亿元,延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。现将审计结果公告如下:

一、医疗保险基金基本情况

根据医疗保险行政部门和经办机构提供的数据,截至2016年6月,审计地区基本医疗保险参保人数55 951.65万人;城乡居民大病保险参保人数36 797.79万人。

2015年和2016年上半年,审计地区基本医疗保险基金收入12 692.81亿元,其中保险费收入12 280.12亿元;基金支出 10 081.15亿元,其中基本医疗保险待遇支出9681.06亿元;期末基金累计结余9769.38亿元,其中统筹基金6602.95亿元,个人账户3166.43亿元。

二、医疗保险工作取得显著成效

审计结果表明,审计地区各级政府及所属相关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,积极推进全民医保体系建设,在保障群众病有所医等方面发挥了显著作用。

一是全民医保体系有效建成。截至2016年6月,基本医疗保险制度覆盖全部审计地区,城乡居民大病保险基本实现全覆盖。审计地区2015年享受基本医疗保险待遇人次较2012年增长32.78%。部分地区已合并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。总体上看,审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成,为实现人人病有所医提供了制度保障。

二是医疗保障能力稳步提高。2015年,审计地区基本医疗保险基金收入、支出、年末结余分别较2012年增长了57%、58%和68%,基金运行总体安全平稳。财政对居民基本医疗保险的投入不断加大,2015年各级财政投入补助资金和人均政府补助标准分别较2012年增长了67.69%和62.19%。2015年居民基本医疗保险住院费用政策内报销比例较2012年提高了1个百分点。城乡居民大病保险制度实施后,大病患者实际报销比例在基本医疗保险基础上提高了约12个百分点,群众就医负担进一步减轻。

三是医保服务管理不断完善。截至2016年6月,审计地区定点医疗机构和定点零售药店数量分别较2012年增长23.56%和63.76%;27个省已建成基本医疗保险的省内异地就医结算系统(平台),审计地区2015年和2016年上半年共有577.87万人次通过省级平台即时结算异地就医费用362.15亿元,群众就医更加方便。超过6成的统筹地区开始实行按病种付费,探索建立医疗保险对医疗服务的引导约束机制。

三、审计发现的主要问题

从审计情况看,有关部门和单位能够认真执行国家政策法规,医保业务经办和基金管理总体规范,但也发现一些管理不规范问题,以及15.78亿元违法违规问题(约占抽查资金金额的0.46%)。

(一)部分地区和单位医保基金筹集不到位。2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元;部分地区的医保财政补助、补贴资金26.72亿元未及时足额拨付到位;部分征收机构未及时上缴医疗保险费等收入44.36亿元;截至2016年6月,审计地区有95.09万名职工未参加职工基本医疗保险。

(二)部分地区医保基金支出使用不够规范。9个市级和24个县将医保基金1.20亿元,挪用于对外借款等支出;8个省级、64个市级和186个县将医保基金22.86亿元,扩大范围用于其他社会保障等支出;1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出,涉及539家药店。

(三)制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行。由于制度间衔接不到位,305万人重复参加基本医疗保险造成财政多补助14.57亿元,305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元;109个企业医疗保险基金仍在封闭运行,涉及职工776.76万人,其中23个企业由于生产经营困难等原因,存在欠缴医疗保险费、拖欠定点机构结算款和职工医疗费等问题。

(四)部分定点机构和个人骗取套取医保基金。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算,也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

(五)部分医疗和经办机构违规加价或收费。474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元;1330家医疗机构采取自立项目、重复收费等方式,违规收取诊疗项目费用等5.99亿元;64个医保经办机构违规收取网络维护费等1.05亿元。

本次审计已向相关部门移送违法违纪问题线索421起。

上述审计情况,审计机关已依法出具审计报告和下达审计决定。对审计指出的问题,有关地方高度重视,坚持边审计、边整改。截至2016年10月底,已追回收回被套取骗取、挤占挪用及扩大范围支出等资金11.46亿元,拨付财政补助补贴资金4.18亿元,调整会计账目14.07亿元。其他问题正在进一步整改中,具体整改情况将由各省分别组织向社会公告。审计署将跟踪后续整改情况,督促整改到位。


发布日期:[2017/2/3]

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