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沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹指南


根据《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》(沈人社发〔2011〕179号)等文件精神,自2012年4月1日起开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹,具体操作指南如下:

一、适用人群

凡参加我市市级统筹范围内城镇职工基本医疗保险的人员。

二、待遇范围

1.除经批准纳入统筹基金支付范围内的门诊规定病种(特病)治疗以外的,符合规定的门诊医疗费用均可按照规定给予报销;

2.参保人员在住院期间不得重复享受门诊统筹待遇;

3.本门诊统筹指南不包括门诊统筹手术治疗病种。

三、选择定点方式

选择门诊统筹定点医疗机构可通过以下五种方式:

1.参保人员可到市医保局及所属分局的门诊统筹窗口办理门诊统筹定点医疗机构的选定;

2.参保人员可到沈阳市城镇职工、城镇居民门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构;

3.参保人员可拨打市医保局语音电话96856,按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构;

4.参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构;

5.参保人员可通过登陆市医保局网站(http://www.syyb.gov.cn)选定门诊统筹定点医疗机构。

在门诊统筹定点医疗机构、市医保局及所属分局选择或者变更定点时,参保人员需持本人社会保障卡(医保卡)、身份证原件及复印件办理,如需代办,还需提供代办人身份证原件及复印件。

四、药品报销范围

纳入职工医疗保险门诊统筹基金支付的药物,除国家规定的实行零差价的基本药物外,省卫生行政部门增补的零差价基本药物和《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中甲类药物均纳入门诊统筹基金支付范围。其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物,须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。

五、诊疗项目报销范围

符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2006年版)中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。

六、报销比例

一个自然年度内,发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用,每月统筹基金起付标准为20元;起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,门诊统筹基金每次支付比例为在职职工60%、退休人员65%,其中一般诊疗费每次支付比例为80%;每月门诊统筹基金最高支付限额为150元。

七、定点医疗机构变更

参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认,一个自然年度内不得变更。若变更下一自然年度门诊统筹定点医疗机构,参保人员可在当年9月1日至11月30日办理。

变更城镇职工门诊统筹定点医疗机构的方式有如下五种:

    1.参保人员可到市医保局及所属分局的门诊统筹窗口变更门诊统筹定点医疗机构;

    2.参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗口变更门诊统筹定点医疗机构;

    3.参保人员可拨打市医保局语音电话96856,按语音提示变更门诊统筹定点医疗机构;

    4.参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏变更门诊统筹定点医疗机构;

    5.参保人员可通过登陆市医保局网站(http://www.syyb.gov.cn)选定门诊统筹定点医疗机构。

八、就医方式

参保人员须持本人社会保险卡(医疗保险卡)到选定的门诊统筹定点医疗机构就医。

在定点医疗机构门诊就医,个人只需以个人账户或现金形式缴纳统筹基金起付标准及个人自付的部分,应由统筹基金支付的费用,由市医保局与定点医疗机构直接结算;在非选定的定点医疗机构门诊就医,不享受门诊统筹待遇。

九、沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹其他未尽事宜,请登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站(http://www.syyb.gov.cn)。如遇政策调整,以新政策为准。

十、联系方式

咨询电话:12333    62161771

医疗保险卡挂失及查询电话:96856

 

沈阳市社会医疗保险管理局
2017年3月


发布日期:[2017/3/9]

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